核电厂名称：
营运单位：
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照片 |
主管部门：
核电厂所在地：
原执照种类：
原执照编号：
申请者情况：
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | |||
| 文化程度 | 所学专业 | 现任职务和岗位 | |||
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执照持有者的自我鉴定（包括表现、执行规章制度和在岗工作情况等） |
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持原执照工作期间再培训情况
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起讫年月
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科目
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学时
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成绩
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授课老师
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体检检查结论： 负责人签字： 年 月 日 |
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营运单位评价意见 营运单位（负责人签字并盖章） 年 月 日 |
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主管部门意见 主管部门（负责人签字并盖章） 年 月 日 |
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国家核安全局审核意见 国家核安全局（负责人签字并盖章） 年 月 日 |
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