注册核安全工程师（核反应堆工程）案例分析（1）
安全文化的要素：1. 安全政策2. 责任分工3. 监督审查4. 程序5. 培训与考核6. 质疑的工作态度7. 严谨的工作方法
8. 相互交流的工作习惯纵深防御的五个层次：1. 高质量的设计、 施工与运行保守考虑 仪表 设备 保护连锁。2. 监测和停堆设备。3. 专设安全设施。4. 事故处置。5. 应急。
案例1： 某试验堆燃料元件损坏事故
某年， 某试验堆进行一项材料辐照考验。 此反应堆采用的燃料元件为已用过的乏燃料元件， 这些元件的燃耗有深有浅， 并没有标记， 因此在试验堆内的释热率是不同的。 材料辐照的周期比较长。 在考验试验的过程中， 水质逐渐变差， 甚至达到严重恶化的程度， 继而发生运行的不稳定， （分析认为是发生局部膜态沸腾， 燃料表面局部产生汽泡， 继而破裂， 造成反应性时大时小的原因） 。 如果根据水质极度恶化就应该停堆处理， 则较长时间的考验就会前功尽弃， 为了争取不丧失经济效应，不影响进度， 在侥幸心理的指使下继续冒险运行。 于是就发生了一起燃料元件损坏事故， 造成放射性物质外泄， 事故处理发生额外的集体剂量， 经济上也有很大损失。
问题： 从这一事故中应吸取什么经验教训？
案例2 某实验反应堆实验元件熔化事故
某日， 某实验反应堆在满功率运行， 实验回路中考验着UO 2 燃料元件，8时50分， 回路值班员X发现实验回路流量指示偏高， 他就去调节试验回路的出口阀。 为了运行中降低电能消耗， 把回路循环泵旁路阀关死， 仅用出口阀调节，出口阀调节十分敏感， 仅1 /8-1 /4圈就能满足运行要求。 为使调节过程中不发生低流量停堆， 值班员X闭锁了低流量停堆信号。 值班员X调节出口阀， 但未见流量下降。 8时52分， 值班员X监视着流量指示， 让值班员Y 再调出口阀。 此时， 元件破损检测仪亮起红灯， 剂量值班室及试验回路工艺房发生剂量警报信号。 8时54分， 值班长与X、 Y一起检查情况。 检查结果： （1 ） 流量仪表失灵， （事后发现仪表内功率放大管灯丝烧断） ； （2） 实验回路出口水温升高， 超过事故值；（3） 实验回路进出口水温差升高， 出现异常值； （4） 实验回路压力升高， 出现异常值。 （5） 元件破损检测和 辐射指示超满量程， 超过事故值。 判断为UO 2试验元件出了问题， 于是， 值班长手动紧急停堆， 并对回路做了降温降压处理。
事故造成了向环境的放射性释放， 并使处理事故的工作人员受到相当大的集体剂量， 停产检修， 造成重大经济损失。
问题： 请就下列方面进行评述： （1 ） 值班员的操作； （2） 运行方式； （3）
运行规程； （4） 技术培训； （5） 其他（如仪表等）
参考答案：
案例一：
1 . 这一事故的发生， 最重要的原因在于缺乏安全第一的思想， 当安全与经济发生矛盾时， 应把安全放在首位。 不能存侥幸心理， 应果断采取安全措施。
2. 在使用乏燃料时应有严格的检验与标记工作。 如果缺乏乏燃料元件的档案， 则当按最保守的数据作设计。
3. 核反应堆的运行要按严格的运行条件与限值进行， 这案件中， 水质作为一项运行限值， 如发生超标， 则应停止运行。 发生局部沸腾离开了设计工况， 则更应停止运行。
4. 发生异常情况， 应及早报告安全监督部门， 由安全监察人员根据情况提出意见。
5. 由于缺乏监测手段与停堆信号， 保护系统功能不全， 致使运行直至燃料元件损坏， 而保护系统在此之前却没有给出保护设施的动作。
6. 材料辐照考验必须处于一个合适的条件， 水质是重要的一项， 水质不合适， 实验是无效的。
案例二：
（1 ） 操作规程的不足： 在操作规程中应明确回路流量是保证试验元件得到冷却的关键， 如发现流量偏高， 首先应观察回路出口水温及回路进出口水温差， 是否有相应的变化（出口水温降低， 进出口水温差变小） ， 确认流量偏高后， 才能降低试验回路流量。
（2） 值班员不能闭锁低流量停堆信号， 闭锁了此信号就失去了停堆保护， 容易造成事故。
（3） 运行方式上， 为了降低电能消耗， 将回路循环泵旁路阀关死， 是出口阀调节过于灵敏， 操作稍有不慎就容易发生事故。 应该设置旁路阀及主阀， 用两个阀门调节回路流量。
（4） 回路流量表在安全上有重要的意义， 应有较高的可靠性， 并应重视定期检查。
（5） 值班员缺乏核安全、 堆工及热工水力知识。 值班员应进行严格的培训， 考试合格后才可上岗。
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