注册核安全工程师（核反应堆工程）案例分析（4）
案例1 某核电厂硼稀释事件
某核电厂在堆芯装入核燃料后， 对主系统补水的过程中， 操纵员误将换料水箱21 00ppm 的硼水当作硼酸制备系统7000ppm 的硼水与清水混合， 补入了主系统。 造成了一起硼稀释事件。 幸而后从硼浓度表指示发现问题， 及时停止了补水过程， 事件没有造成严重后果。事件后调查发现， 由于核电厂过于关心进度， 在大量系统尚未完成调试的情况下急忙装料， 导致许多系统尚未移交主控制室， 使主控制室人员对核电厂整体状态缺乏了解和控制， 因而并不知道系统状态已经改变， 补水用的硼酸补给泵已从硼酸制备系统切换到换料水箱， 造成了差错。问题： 从这一事件的发生应吸取哪些经验教训？
案例2 日本美滨核电厂二回路管道破裂事故
2004年8月9日， 日本美滨核电厂3号机组正在满功率运行， 二回路凝结水系统碳钢管道突然破裂， 管道的大破口使得大流量的高温水倾泄到汽轮机厂房， 造成在此厂房内工作的4名工人死亡， 7人被灼伤。 事后的调查表明， 该管道原始壁厚1 0mm， 按设计工作压力与温度最低壁厚应为4.7mm， 但在破裂处管道最薄壁厚已经减到1 .4mm。（美滨3号自1 976年1 2月投入运行27年来没有对该处壁厚
检测） 现已查明这种管道的减薄是由“流动加速腐蚀”造成， 在二回路中， 蒸汽与水不断循环， 蒸汽凝结成的浓度为零的水， 溶解管道上的Fe 3 O 4 ， 在流动中腐蚀管道， 然后在蒸汽发生器内蒸发过程中留在蒸汽发生器内成为泥渣。
问题： 对于核电厂的设计与运行， 可以从这一事故中吸取哪些教训？
案例3 部分控制棒束意外下插事件
某日， 某核电厂机组准备启动， 各组控制棒束处在要求的位置， 并准备并网时， 临时决定， 对这次运行时不需要投入使用的控制棒系统备用动力控制机柜中拆除一接插件上的电缆。 为此， 核电厂工作人员隔离了此机柜的动力电源。 临时找来了在场的供货商工人进行此工作。 这位工人
当即使用斜口钳剪断了与接插件连接的电缆。 此时， 多组控制棒束意外下插。 这导致了机组启动过程中止， 机组并网时间推迟约1 2小时控制棒意外下插是由于这机柜虽已隔离动力电源， 但接插件中存在“信号回路”， 在实施切断接插件电缆时， 一些“信号回路”由于短时间短路， 而发出信号使部分控制棒束不同程度下插。
问题： 对于发生此事件， 应吸取什么经验教训？
参考答案：
案例1 参考答案：
1 . 在管理工作中应树立“安全第一”的思想，不能因赶生产进度， 而出现危及安全的情况；
2. 从信息沟通和反馈的失误， 应检查工作规程和工作单制定上的不足；
3. 操纵员应该有风险意识， 对会产生硼稀释事件的设备， 重点予以核实。
4. 应考虑主控制室仪表指示上的改进， 使系统切换时主控制室有所反映。
案例2 参考答案：
1 .这是一个机理已基本清楚的事故， 但应更深入研究， 并从国际上取得经验。 查明影响腐蚀速度的因素， 并在设计与运行中加以控制。
2.必须加强检测， 特别着重于容易产生减弱的部份（从经验反馈、 流体力学研究， 并研发计算机程序做计算。 ）
3.更换管道材料， 针对性地改变腐蚀速率。
4.这是一个普遍存在的问题， 应成立专业化的运行研究队伍， 得到明确的管理要求， 在各有关核电厂实施。
案例3 参考答案：
推荐：
• 对于此类工作必须事先有计划， 按照确定的程序， 以书面形式加以确定。 临时口头布置， 临时找人来完成， 容易出差错。
• 工作之前要做风险分析， 需要确定相关的先决条件。
• 工作人员的技能不足， 对接插件中存在“信号回路”认知不足， 没有以质疑的工作态度及相互交流的工作习惯来加以弥补， 贸然行事， 容易产生
差错。
• 供货商工作人员很少能全面掌握有关知识， 重要部位工作， 一定要在核电厂工作人员有效的控制和监管之下进行。
核安全工程师课程试听
