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公卫环境卫生学精选考点连载:腹部触诊

腹部触诊

1.腹部浅部触诊方法

腹部触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。

触诊腹部时,检查者全手掌放于左下腹部,让被检者适应片刻,然后自左下腹沿逆时针方向做浅部触诊,动作要轻柔,使腹壁压陷约1cm即可,腹部的触诊主要的目的是感受腹壁紧张度,正常人腹壁有一定的张力,但触之柔软。

注意事项:

若触诊中发现腹壁有明显的紧张感,触诊不易使腹壁下压,称为腹壁紧张度增加;见于肠胀气、气腹、急性腹膜炎的患者;若触诊中发现腹壁强直硬如板状,称为板状腹,见于急性胃肠穿孔、急性腹膜炎的患者;若触诊腹壁松软似揉面感,见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎的患者。

2.压痛及反跳痛

在做腹部触诊出现压痛时,用示指和中指按压于原处稍停片刻,使压痛感趋于稳定,然后迅速将手抬起,被检者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情,称为反跳痛阳性

注意事项:

正常人腹部触诊时没有疼痛感,压痛多来自于腹壁或腹腔内病变;

反跳痛是腹膜壁层受到炎症累及的征象,腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张,称为“腹膜炎三联征”。

3.腹部固定压痛点介绍

①墨菲氏征

Murphy(墨菲氏征):检查者左手掌平放于右肋下部,拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处,让被检查者缓慢深吸气,若发炎的胆囊碰到拇指,会出现剧烈疼痛,被检查者表现为突然终止呼吸,表情痛苦,称为Murphy征阳性。

注意事项:

检查墨菲氏征时,检查者的左手拇指放置的位置必须准确,检查者左手拇指应放置在腹直肌外缘与肋弓的交界处。

墨菲氏征阳性,主要见于急性胆囊炎的患者;若触诊中能够触及肿大的胆囊,但无明显压痛,称为库瓦西耶征(Courvoisier sign),常见于胰头癌的患者。

Mc-Burney(麦氏点)压痛:麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处,对疑似急性阑尾炎的患者,找到麦氏点后,用示指和中指按压此处,被检者可感到疼痛加重,表情痛苦,若阑尾炎症波及腹膜壁层时,亦可出现反跳痛。

4.肝脏触诊

腹部触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。

单手触诊肝脏时,右手与肋缘平行,放置在脐水平线上,当检查者呼气时手指压向腹深部,吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移,重复上述的动作,直到触到肝脏。前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘。

双手触诊肝脏时,检查者右手位置同单手法,左手托住被检查者右侧腰部,拇指张开置于季肋部,并向上抬起,使肝下缘紧贴前腹壁,这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指,可提高触诊的效率。

注意事项:

肝脏触诊前,应注意右手掌放置位置是在脐水平,手指方向与肋弓下缘平行,触诊中是以示指、中指末端外侧缘进行触诊。

当触诊到肝脏后,应注意其大小、硬度、有无痛感、结节、肿块及震颤等。

勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏;手指上抬速度要慢于吸气速度。

若发现肝脏肿大,应测量各经线数值:

1)第一测量:右锁骨中线上,肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。

2)第二测量:右锁骨中线上,肿大的肝下缘距肋弓的距离。

3)第三测量:前正中线上,剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏:肋下≤lcm,剑突下≤3~5cm,上下径9~11cm.

肝脏弥漫性增大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大:见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。

5.脾脏触诊

腹部触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。

单手触诊时,检查者右手掌平放于脐部,与左肋弓大致成垂直方向,右手示指、中指、环指与肋缘垂直,以指腹的桡侧面进行触诊。同时嘱被检查者做深大的腹式呼吸,右手随呼吸运动进行滑动触诊。

双手触诊时,检查者左手放在患者左腰部第9~11肋处,稍用力上抬脾脏,检查者右手从脐部开始,再以同样的方法,触诊至肋缘下

注意事项:

若触及肿大的脾脏,应测量各经线的数值,主要有:

1)第一测量:又称甲乙线。是在左锁骨中线上测量,肋缘至脾脏下缘之间的距离。

2)第二测量:又称甲丙线。是测量左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。

3)第三测量:又称丁戊线。是测量脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线,测量为正值,反之为负值。

正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时主要记录第二、三测量线的数值。

轻度肿大(肋下<2cm)见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎;

中度肿大(不过脐且肋下>2cm):见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。

重度肿大(过脐或正中线):见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。

6.腹部包块触诊

腹部包块触诊主要是做腹部的深部触诊和双手触诊

触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。

检查者右手掌从被检者左下腹部开始,做深部滑行触诊,力度要使腹壁压陷2cm以上,然后指端逐渐移向包块,滑动方向应与包块长轴垂直。

注意事项:

若包块不易触及时,可作双手触诊,检查者将左手置于包块后部,并将包块向右手方向推动,再以右手感知包块性质。

容易触及包块后,应注意包块的位置、大小、形态、硬度、移动度、有无触痛、搏动感等。

7.液波震颤

液波震颤:检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁,贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉,为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性,可嘱助手用手掌尺侧缘轻压在脐部再行检查。液波震颤见于大量腹水,腹水量常在3000~4000ml以上的患者。

8.振水音

检查时被检查者仰卧,医生以耳凑近上腹部,同时以冲击触诊法震动上腹部,可听到气、液撞击的声音,为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6~8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。

常见的考官提问

1.腹部深部触诊时,触及到哪些脏器易误认为腹部包块(或正常人腹部能触到那些脏器)?

答:触诊到腹直肌外缘、第4、5腰椎、骶骨岬、乙状结肠和右肾下极时,易误认为腹部包块。

2.腹膜刺激征包括那些体征及临床意义?

答:包括压痛、反跳痛、腹肌紧张(板状腹),临床意义提示局部或弥漫性腹膜炎。

3.门静脉高压患者腹壁静脉曲张时,其静脉血流方向是?

答:脐部以上静脉血流方向:由下至上,脐以下静脉血流方向:由上而下。

呈水母头样。

4.双手深部触诊用于检查腹部哪项内容?

答:可触诊检查肿大的肝脏、脾脏、腹腔内包块以及肾脏。

5.局限在右下腹的压痛、反跳痛,常见于什么疾病?

答:常见于急性阑尾炎伴腹膜炎

6.脾脏触诊时应注意哪些内容?

答:脾脏触诊时应注意其大小,质地,注意测量各经线数值。

医师实践技能考试中,神经系统检查主要考察:神经反射、病理反射以及脑膜刺激征;要求系统掌握检查的内容和方法,以及各项异常神经体征的临床意义。

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