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2019年内科主治医师类风湿性关节炎解析

类风湿关节炎

概述

定义

对称性累及多个周围关节为主的、多系统炎症性自身免疫性疾病

基本病变

滑膜炎(滑膜炎→侵犯软骨和骨→全关节破坏)
急性期滑膜表现为渗出性和细胞侵润性

发病

多发于中年女性,起病隐匿

病因

不明,可能与感染因子、遗传倾向(HLA-DR4基因)有关。CD4+T细胞在发病中起重要和主要作用

临床表现——关节表现

晨僵

晨起后活动时出现僵硬感,活动一段时间后缓解,出现在95%患者,为活动的指标之一,晨僵持续时间与严重程度呈正比

疼痛与压痛

RA的首发症状,最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节,多呈对称性、持续性

关节肿胀

关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致,好发腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节

关节畸形

晚期患者,腕关节强直、肘关节伸直受限,掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形

临床表现——关节外表现

类风湿结节

最常见的关节外表现,结节大小不一,质硬,无压痛,多对称性分布,RA的特异性皮肤表现。也是疾病活动的表现

类风湿血管炎

引起皮肤缺血溃疡,眼巩膜炎等
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最常见的并发症是肺间质病变

血液系统

小细胞低色素性贫血和血小板增多活动期常见

干燥综合征

约占30%-40%

其他

如心包炎、神经系统受累等,但肾脏受累少见

实验室和其他辅助检查

项目

特点

活动性

严重程度

血象

轻至中度贫血

PLT↑活动期

无关

CRP

常升高

正相关

无关

血沉(ESR)

常升高

正相关

正相关

类风湿因子(RF)

多为IgM,少数IgG和IgA型

正相关

正相关

抗环瓜氨酸肽CCP

敏感性和特异性高,有助于RA的早期诊断

无数据

高滴度预后不良

关节影像学检查

意义

RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要,以手指及腕关节X线价值最高

分期

Ⅰ期

关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松

Ⅱ期

关节间隙变窄

Ⅲ期

关节面出现虫蚀样改变

Ⅳ期

关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直

诊断和鉴别诊断

欧洲及美国风湿病学会2010年修订【新】满足以下各项的总分至少6分

见后

鉴别诊断同前述

目前常用1987年美国风湿病学会制定的诊断标准。内容如下:①晨僵≥1小时,病程>6周;②有至少3个关节肿,至少>6周;③腕、掌指、近端指间关节肿,至少6周;④关节肿呈对称性,至少6周;⑤有皮下结节;⑥手X线片有本病改变;⑦类风湿因子阳性(数值高于正常人)。上述7项中有4项者即可诊断为类风湿关节炎。

治疗

目的

减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量

药物治疗

非甾体抗炎药

具有抗炎、镇痛作用,起效快,但不能控制病情进展,必须与改变病情抗风湿药同服

糖皮质激素

可以迅速缓解关节肿痛症状,改善关节功能。关节腔注射激素适于单关节炎症明显的RA患者,<3次/年

抗风湿药物

改变病情抗风湿药物,首选甲氨蝶呤

续表


药物治疗

生物制剂

TNF-α拮抗剂、CD20单克隆抗体(美罗华),可以减轻炎症、抑制骨质破坏,阻止疾病的进展,治疗RA最有效的药物

手术治疗

早期可作受累关节滑膜切除术;至后期,可作关节成形术或关节置换术

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