7.对被监查单位(部门)进行后续跟踪，确认纠正措施的落实。
四、案例分析题(每题20分。请根据背景材料，按要求作答)
某游泳池反应堆发生了超功率保护停堆事件。现场辐照组操作人员在进行某项操作时，引起控制室出现“1#调节系统超速保护”、“2#调节系统超速保护”警告信号，控制室操纵员进行一系列操作后，发生“功率保护≥120%”，反应堆自动紧急停堆。
经调查分析，弄清楚整个事件发生过程如下：
1.事件发生时，反应堆在满功率下已运行约4个时，可知还没有达到平衡中毒。1#自动棒棒位比较高，约处于290-300mm之间(自动棒工作范围是200-300mm之间)。
2.现场辐照组操作人员未按规程要求，在事先未通知控制室操纵员的情况下，进行某项操作，引入一个变化速率超过规定值的较大的负反应性，导致1#调节系统超速保护，随后2#调节系统超速保护，1#、2#调节系统的功能失效，这时反应堆功率呈下降状态。
3.控制室操纵员发现1#自动棒快速提升，棒位较高，立即手动提升补偿棒，试图将1#自动棒调回到正常工作位置。
4.当操纵员发现提升补偿棒不能将1#自动棒调回正常工作位置时，反应堆功率已经上升到接近120%额定功率，操纵员立即按拖动停堆按钮，但此时发生“功率保护≥120%“事故信号，反应堆自动紧急停闭。
5.事件发生后，对一回路水、烟囱气体进行检查，未发现有放射性异常升高现象。
请对此事件进行分析(包括类型、性质、等级、原因、后果、处理及经验反馈;如果考试人员认为有必要，也可以对本案例发表本人希望表达的自由发挥内容。)
答案：
一、类型：此事件属研究堆的运行事件。
二、性质：这是一件因人因失误而引发的计划外停堆事件，现场辐照组操作人员和控制室操纵员均出现了失误。
三、等级：按照INES事件分级标准，属1级事件。
四、原因：
现场辐照组
操作人员失误
控制室操纵员的
诊断和决策失误
与控制室操纵员交流失误
引入的负反应性过快过大
人因引起
紧急停堆
事件的直接原因是：
(1)现场辐照组操作人员的失误，表现在两个方面：第一，和控制室操纵员之间的交流失误;第二，引入的负反应性过快过大。
(2)控制室操纵员的诊断和决策的失误。
事件的根本原因是：
(1)人的违规。
(2)人的培训不够，技术不全面。
五、事件发生后，对一回路水、烟囱气体进行检查，未发现有放射性异常升高现象，说明堆芯没有受到损坏。但发生了一次计划外的紧急停堆，造成了对于堆芯和相关工艺系统的一次热冲击。
六、通过此次事件，应采取如下纠正行动：
(1)立即向国家核安全局和地区监督站报告，取得相应的监督和指导;
(2)加强安全文化教育，当事人和所在班组要对此事进行认真讨论，并在全体工作人员中通报;
(3)为防止现场辐照组操作人员违规，当反应堆没有作好准备而没有得到控制室的允许时，应不能进行某些现场操作，控制室允许信号应与该操作信号设置联锁保护;
(4)控制室应设置安全参数显示功能，便于操纵员即时发现堆芯运行的偏离或越限，能够及时采取缓解和补救措施;
(5)加强控制室操纵呐喊培训，使操纵员掌握必要的知识和技能，在手提升补偿棒之前和过程中，应密切注意自动棒的情况及功率变化情况。
七、从中应吸取的经验教训是：
(1)对于某些安全极为重要的要求，除在规章中加以规定外，尚需设置必要时保护联锁，以防止工作人员的违规而带来不良后果。
(2)根据运行的需要，应在适当时机进行控制室人机接口的改造，便于操纵员即时发现运行的偏离或越限，能够及时采取缓解和补救措施，以尽可能地消除和减少人的失误。
(3)应始终注意加强运行人员的培训和复训，提高控制室操纵员处理异常事件的能力和避免现场操作人员超越限值和条件的违规操作。
(4)安全文化的教育和培育，必须持之以恒和不断提高，尽最大努力消除和减少人的违章和人的失误。
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