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注册核安全工程师首次注册申请表

                        注册证编号:

注册核安全工程师首次注册申请表

          省(自治区、直辖市)                    年  月  日

姓名

 

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出生年月

 

 

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身份证号码

 

最后毕业院校、专业

 

参加工作时间

 

职称/职务

 

工作单位名称

 

现工作岗位

 

工作单位地址

 

邮编

 

电话

 

取得执业资格证书

时间

 

执业资格证书

号码

 

起止时间

在何地、何单位做何工作

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

能否坚持本专业岗位工作

 

 

 

 

 

 

 

 

                                             (基层单位公章)

                            负责人                     

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                 (公章)

                            负责人                     

      资格注册办公室意见

 国家环境保护总局核安全执业

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                 (公章)

                            负责人                     

 

 

    注册有效期:

 

 

 

                                日起至              日止

注:本表一式二份,本人所在单位、国家环境保护总局核安全执业资格注册办公室各一份。

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