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2016年核电厂安全案例分析(8):核事件原因分析

作者：编辑部TXR 文章来源：国和网校发布时间：2013-01-04 浏览：

　　核电厂安全案例分析 → (一)背景知识 → 3、分析方法 → 核事件根本原因分析

核事件根本原因分析

　　目前各个国家使用的核电厂安全事件根本原因分析方法有十余个

　　IAEA推荐的事故根本原因分析方法主要有：

　　管理疏忽及风险树分析

　　Management Oversight and Risk Tree Analysis-MORT

　　安全重大事件评价组

　　Assessment of Safety Significant Events Team-ASSET

　　人员行为增强系统

　　Human Performance Enhance System-HPES

　　核事件根本原因分析

管理疏忽及风险树分析(Management Oversight and Risk Tree Analysis-MORT)

　　管理疏忽风险树(MORT)是美国能源部推荐的事故根本原因分析方法，利用一种安全程序和管理系统元素按顺序和逻辑方式排列的流程图，显示出一个动态的、全面的、理想化的安全系统模型的故障树。给出了比较简单的事故分析判断点，使调查分析者能够查出人员遗漏、疏忽、管理系统缺陷和有关的风险。

　　优点：该技术是一个成熟的技术，分析对象重点放在整个管理系统，利用故障树的技术，提供了多达1500个潜在的原因因素，使用屏障分析，识别出管理所考虑的假想风险。

　　局限：分析技术较复杂，需要一定的经验，因需要进行广泛的任务分析而耗时较多，对核电厂人员的日常例行调查不太适用。

安全重大事件评价组(Assessment of Safety Significant Events Team-ASSET)

　　ASSET分析方法是专门为支持IAEA ASSET服务所开发出的一个根本原因分析方法，ASSET审评队利用该方法审查核电厂所发生的事件，识别出悬而未决的安全问题，从而为核电厂管理层加强管理系统预防事件发生提供咨询意见。根据该方法的逻辑，事件的发生总是由于人员、规程或设备未能象预期的那样执行任务，其直接原因在于这三方面中所存在的潜在薄弱环节的贡献，其根本原因在于电厂在这三方面的监督大纲中存有缺陷，未能及时去除这些潜在的薄弱环节。这个方法可以被用做为一个框架，指导电厂对事件的调查及分析，以便确定事件的直接及根本原因。

　　优点：该方法的重点放在组织管理问题，可以识别出不同管理层次的责任问题的详细原因，从而便于提出纠正措施。

　　局限：其术语及根本原因定义不同于其他分析方法，需要有广泛知识基础及实践经验的人员来进行分析，对分析过程中事件信息的收集及处理缺乏足够的指南，其手册中所推荐的过程不容易被遵照执行。

人员行为增强系统(Human Performance Enhance System-HPES)

　　HPES系统是美国INPO多年开发的结果，已经在核工业领域内以不同的形式应用。HPES系统是一种综合了许多基本调查过程的方法，其中包括任务分析、变化分析、屏障分析以及事件及原因因素图。

　　优点：HPES提供了一个技术工具箱，是一个世界上广泛应用的成熟的灵活的方法，它将重点放在人员行为上，并且对人的行为分析提供了指导。

　　局限：需要经验及培训以便能够有效地应用该技术，纠正行动取决于分析人员的经验，没有特别地识别出组织问题，对于事件的快速管理总览可能太过于广泛。

　　事件根本原因实例：

　　1 程序潜在问题

　　低效的程序执行(工作计划和日程，预防维修，自我评价)：

　　无效的纠正措施(问题反复出现);

　　笨拙的处理方式(强制人们按照该处理方式工作，如工作管理，工程设计)。

　　这就是不用程序来处理事情。例如，从不使用一种发电的漏电平衡单据计算程序，因为该单据长而且复杂。取而代之，操纵员使用另外的，绝对自信的，非书面的一种。