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2016年核电厂安全案例分析(10):轻微和未遂事件

作者：编辑部TXR 文章来源：国和网校发布时间：2013-01-04 浏览：

核电厂安全案例分析 → (一)背景知识 → 3、分析方法 → 轻微事件和未遂失误倾向分析

　　轻微事件和未遂失误倾向分析

　　世界运行核电厂经验反馈数据统计表明，核电厂重大事件发生以前，会出现无数个事件发生的先兆。如果，核电厂在重大事件发生前，分析确认的轻微事件( ow eve events)和未遂失误(near misses)倾向，制定相应纠正措施应该可以避免这些重大事件发生。

　　介绍一种在核电厂经验反馈分析中，称为“分析轻微事件和未遂失误倾向提高核电厂安全性能”的方法，避免运行核电厂重大事件发生和保障核电厂安全，达到防患于未然的目的。简要介绍该方法在核电厂安全监管中的应用。

　　1 未遂失误例子

　　一位操纵员把他的手放置在错误开关上，然而，启动开关以前他立刻意识到他的错误;

　　透平厂房一位工匠看到一位同伙没有正确使用安全设备和没有执行正确操作。他指出同伙的问题，从而避免了一个潜在安全事故;

　　一位穿着污染防护服的工匠工作在反应堆堆坑的悬梁上。该工匠滑了一跤，如果他没有系安全带，他可能会坠落到堆坑里;

　　一位操纵员步行通过电厂，当时他向上看，并且看到了一位工匠从脚手架上踢掉一个工具落下来。操纵员迅速躲避防止了伤害。

　　这些例子表明未遂失误所发生的是没有后果的事情。如果不是及时采取个别措施的话，事件结果会决然不同。一些业主把未遂失误报告称谓“恰好把握(good catches)”，事实上强调：由于及时察觉和采取个别适当措施防止了一次重大事件。

　　2 从未遂失误到轻微事件再到严重事故的演变

　　分析重大事件和轻微事件或未遂失误的关系，会发现重大事件，轻微事件和未遂失误全都具有共性：相同的潜在弱点，该弱点出自于相同的屏障失效和根本原因。所有这些事件不同点仅仅在于它们各自的后果。

　　正如纵深防御所关注的那样，一项有效纠正措施程序文件可以用在所有级别事件分析上。关键是确认对共性原因贡献的最大潜在弱点是什么，并且随后采取有效的纠正措施。照此办法，帮助编排程序和进行倾向分析。

　　正如所关注单个人为事件那样，可能应当充分的报告和讨论这些事件，因为隔绝起来它们就不会达到需要广泛改进的目的。另一方面，观察到这种事件大量重复发生，这类事件具有共同模式或相同原因也就容易归结于一种更通用的纠正措施。

　　图表示轻微事件到严重事故的演变：表明一个轻微事件演变到一个更重大事件再到一个严重事故，取决于突破多少道防线。防线包括实体屏障;管理屏障(程序，校验)和正确操作(源于培训，安全文化等综合结果)。

　　1 从轻微事件到失效，防线( OD)有作用但是失效了。这些防线是组织机构类型，只能失效时才能研究它们。

　　2 防线有作用，并且它们一般是成功的。仅能它们失效时研究它们。它们属于组织机构和设计类型。

　　3 防线不起作用。它们是未知的或许是成功的：这是PSA的任务。它们是关系到所有设计类型。

　　4 防线不起作用。关于它们不是很了解，对它们研究的不充分。稍许了解它们的改进进展。它们一般是设计类型。

　　倾向分析工具

　　下面说明的分析工具不仅具有适用性，所介绍的也是数据分析成熟技术。

　　(1) Pareto图和分析

　　Pareto 准则是用于演示不平衡分布的一个数学模型。意大利经济学家V. Pareto发明了该准则。他观察意大利20%的人掌握着80%的财富。V. Pareto准则(或80/20定律)是一种自然存在的客观变化，可以用在任何领域。V. Pareto准则帮助我们找到“巨大撞击(big hitters)”。应用V. Pareto准则让我们可以集中有限资源来解决/改善“巨大撞击”，不然“巨大撞击”会引发严重问题。利用该方法，我们可以使我们致力于改进的效率最大化。

　　进行V. Pareto分析的六个阶段：

　　1) 收集数据(来源于初始条件报告[CR]);

　　2) 范畴数据/问题(根据初始目标的倾向范畴体系);

　　3) 说明时间周期(即，一个月);

　　4) 计算每个范畴的累计百分比，%=局部/总量;

　　5) 按照递减序列排列每一个范畴

　　一个V. Pareto图描绘出问题或给出限制范畴。按照递减序列绘制出问题范畴。因为该图不能表示数据如何随时间变化，因此，仅仅确认“巨大撞击”范畴，一般按照前6-12个月绘出每个范畴。

　　6) 问题范畴确认办法是与总量的80%相比较(或近似80%)

　　使用Pareto 准则必须要有一个问题范畴的浓集度，如果问题分布相等，就不能使用80/20定律。

　　(2) 控制图

　　1) 控制图是一个管理工具，该工具展示一段时间测度的结果随着限值上下统计决定。该工具可以用在人因和设备性能两种问题上。

　　2) 估价每一个参数(即，运行或设计过程的配置控制、工程或物质条件的配置控制)，确定一段时间初始条件报告的平均值(即，6个月);