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其它核电厂事故案例
案例1
伴随设备和应急气动闸门维修活动发生的安全壳缺口。
事件说明
按照一项应急气动闸门的压力实验安排，要求该项实验把一个盲板安置在一条通向气动闸门的管路上。该盲板的作用是保持气动闸门安全壳功能。使用这个管路由连接到电厂空气系统一条软管来的空气给气动闸门加压。因为程序没有说明该盲板的位置，技工有理由认为该盲板连接在空气通路上(一种逻辑做法，因此他按照常规把盲板安置在空气阀门下游)。所以，他再开启阀门，确认从连接软管进来空气，并且在空气通路上安装了盲板。由于空气通路现在没有与气动闸门连接并且盲板处在错误位置上，安全壳有了缺口。这种情况存在了约15小时，并且在反应堆构筑物侧，气动闸门的门每次开启造成一次安全壳缺口。当班组轮换倒班，技工们讨论当值工作时，发现了这种情况。另外的技工执行当值工作以前，相当地了解正确安装和不正确纠正盲板安装的后果。立刻将该信息告诉班组主管并且纠正了该情况。反应堆构筑物安全壳功能总的无效率大约30分钟(18次开启每次约100秒)。
两天后，为了两周以后停堆期间反应厂房压力实验进行准备时，要求进行另外管道修改。当值工作是在一个空气通路阀门下游(辅助厂房一侧)安装一个 T型管连到设备的气动闸门上。因为工作文件没有清楚说明T型管是什么样的或应该把它安装在什么地方，与期望的安装比较存在相当混淆。计划员预期安装的T型管，事实上是一只带有两个出口连到通风系统去的长管。工人们根据现有配置评价去理解，安装T型管的位置是安装在与气动闸门连接阀门上游(安全壳侧)的一个连接短管。他们向系统工程师说T型管找不到了并且他们需要一张图纸。没有找到图纸，并且没有特殊要求(承受125 kPag的空气压力)，系统工程师建议他们加工一个新T型管和安装上。工人们按照他们理解的那样加工了一个T型管，替换连接短管并且把它安装上。再次出现这种情况，位于反应堆厂房侧气动闸门的门开启形成一个安全壳缺口。两个小时后操纵员发现了这种情况，当操纵员了解应急气动闸门的其它事件时，他看到气动闸门前面的安装感到疑惑不解。他查看管道系统并且发现异常，随后正确纠正了这种情况。
后果
直接后果是形成总间隔约40分钟的安全壳两个缺口。作为一个严重突破安全规定来考虑这种事件，甚至认为可靠性目标已经处于10-3y/y(8.8h/y)。另外潜在后果，如果该项忽略的错误没有被发现，反应堆厂房高压实验期间(按照125kPag进行)，应急时进入反应堆厂房将不可能，将无法验证停堆安全分析确认的一些情况。
原因确认
两个事件确定主要原因是当值工作所用的程序，不具有新手执行时所需要的那样精确程度。多年以来使用这些程序所以能适用，因为按照常规使用，有资格的人员做该当值工作，这些人做当值工作以前要取得资格。然而，在这个事件里两个技工虽然有经验，但是并不熟悉该项任务。虽然他们表示了一种积极地征询意见态度，但是这种沟通没有起作用。他们在没有任何岗前说明的情况下开始当值工作，没有确认任务应该具有的危重性。在第二种情况，该项工作授权说明一项空气系统的修改(而不是安全壳系统)，所以班组的主管确认不需要一项专门资格(才能做该项工作)。
纠正措施
由这些轻微事件所建议的常规纠正措施(那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措施)是：在第一次执行一个安全系统程序前要有岗前介绍(缓解程序问题);关于一种专门系统的培训/资格限定;一些程序的审查;和监督。
案例2：反应堆厂房内烘干过滤器时的电缆火灾
事件说明
出于对低放废物储存区域氚释放的关心，决定在送往低放废物储存区域以前，烘干所有来自重水系统(冷却剂和慢化剂)的过滤器。为这项工作设计了一个桶和一个干燥器。过滤器顺利地被干燥，事情过去了10天。为了对剩余的过滤器加快干燥进程，增加了加热器的功率。要求工人们安装增加干燥功率的设备。然而，并没有提供精确地指导。
由一个更大的桶和一个总功率2kW的加热器组成新的配置。先前加热器仅为200W。新的桶完全覆盖了加热器。虽然工人们在加热器和桶之间留出空间，但是并不能提供大量空气流通。一只空气软管用于桶顶部的通风，并且直接与反应堆厂房通风系统相连。准许该装置用于过滤器烘干，并没有制定任何监督要求。
几小时以后，在气体排放监测器上氚剂量水平上升。班组主管指示停止干燥工作并且断开空气软管连接。他不知道桶内还留有加热器。因为继续的热量释放，过滤器被干燥并且干燥粒子污染被扩散。一项放射性应急(非应急行动水平)启动并且拔去了加热器电源插头。 随后吸取装置教训和探讨发生的事情，班组主管要该装置重新设计并且要求重水的蒸汽能够被送到重水复原系统代替先前直接连到通风系统(减少氚对外界的释放，事实上这也是这项工作的初衷)。完成一定修改以后，重新进行干燥。当放射性防护工人们做清理工作时，其中一人注意到有一种东西过热的味道。他认为是正常的，因为这是过滤器正在烘干。
两小时以后，一些火光从该装置下面冒出来火灾应急报警启动。立刻在反应堆厂房内，一位放射性防护技术员评价了放射性区域并且判断可以接近和准备灭火。经历两次失败尝试，他们决定把大桶从加热器上移开。这样做以后，他们成功地扑灭了火灾。这似乎是电源引起的火灾。加热器使得加热器动力电缆过热并且引起电力绝缘燃烧。
后果
没有造成严重后果，因为房间内没有燃烧荷载。尽管如此，如果过滤器着火污染扩散就会很严重。
原因确认
虽然这一系列事情确认了无数原因，但是最主要的因素是缺乏监督，没有岗前说明和没有归纳分类。确认包容当值工作全部阶段程序的缺乏是一种失效的安全屏障，特别强调这不是一项常规任务。不知道或没有说明当值工作每个阶段的职责。
纠正措施
由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，(那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措施)是：增加该领域(第一线管理者)的监督;对于任何新的或非常规工作需要一个监督员;对于包容了多于一个专业或单位的工作指派一名协调员;现有设计修改程序的审查。
案例3
由于维修期间仪表空气导管连接错误，反应堆压力容器上封头冷却系统的两个阀门不能操作
事件说明
考虑到反应堆压力容器上封头冷却系统的两个阀门原来安装，存在相关环境工况(热)和可维修性(热，放射性)的不足。该阀门位于一座沸水堆(BWR)电厂安全壳内。把阀门转移到非苛刻环境里。在年换料停堆期间完成维修工作。作为该项维修工作一部分，两个阀门仪表空气导管必须移动，并且铜管线必须延长。该阀门在安全壳外面重新就位以后，把仪表空气导管连到了错误阀门上。按照这种配置，传送冷却水到压力容器上封头的阀门控制器现在变成操作一个旁通阀门，并且该旁通阀控制器现在变成操作那个冷却通路阀门。直到这些阀门投入运行也没有发现该连接错误。
后果
由于错误连接设备不能运行。
原因确认
把仪表导管连接到错误阀门上。技工不能保证自己把该导管连接到正确阀门上。被移动的导管没有贴上标签。维修后试验不充分。
纠正措施
由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，(那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措施)是：完善和加强维修工作的计划和安装;改善自我检查方式;设备贴标签;改善维修指导;维修和/或修改工作以后安排试验。
案例4
由于停堆换料试验期间没有正确恢复反应堆保护系统，该反应堆保护系统四个通道的两条不能运行
事件说明
发现测量给水导电率的两台传感器不能运行。这种测量是反应堆保护系统的一部分。该项测量功能是在透平冷凝器内海水泄露时保证隔离给水系统。在换料停堆期间校准了四条测量通道，但是校准以后没有把已经断开的两条通道终端连接片连接上。没有文件记录该通道的没有连接。该项工作以后，虽然单独检查了终端盒，但是没有发现该终端的没有连接，工作主管也没有过问该终端盒检查报告。仪表技术员缺乏警惕性是这次事件的主要因素。该程序不是足够地详细，使得最终影响了主管和技术员对终端盒检查报告地审查。
后果
因为保护系统用四个通道中的两个工作，没有出现严重后果。如果需要，两个运行通道能够触发使得给水系统隔离。
原因确认
虽然这一系列事情确认了无数原因，但是主要因素是技术员缺乏警惕性和不适当的程序。该程序没有要求该终端连接或没有连接状态的书面文件。工作进度的压力对主管的注意力有一定影响。
纠正措施
由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，(那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措施)是：改善自我检查方式;加强该场所的监督;改善维修指导;维修和/或修改工作以后进行试验。
案例5
在控制棒监视性能试验时一个控制棒非计划抽出
事件说明
一次日值，该日值的值长正在控制室执行电厂当班。离开以前，他与高级反应堆操纵员(SRO)和反应堆操纵员(RO)开了一个信息说明会，提出控制棒试验操作的总体大纲。SRO认为这次说明是一次非正式通知并且对该试验进行了初步讨论。RO也认为这是该试验的岗前说明。
有133个控制棒要进行试验，128个全抽出，24个全部插入，并且一个处在中间位置。 惯例操作是先试验所有全部抽出控棒，然后是中间位置控制棒和全部插入控制棒。在这个试验期间，分派第二位RO执行操作符合检查。
与惯例操作相反，决定在抽出控制棒试验完成以前先去做中间位置控制棒试验。这是出于另一位操纵员想加快试验效率，认为必须提前进行中间与插入控制棒试验。完成105个完全抽出控制棒以后，该操纵员选择试验中间位置控制棒，然后选择试验全部插入控制棒，并且把控制棒开始向外抽出。当该错位事件发生后，发出了相应级别控制室监督通报，并且把控制棒放回原来正确位置，同时验证了堆芯热工安全限值。
后果
虽然这个事件没有真正影响安全，但是具有违反反应堆堆芯热工安全限值的潜在风险。
原因确认
确认的原因和错误征兆涉及到任务的单调性，固定模式的一组重复操作，和充分自检的失效(故意允许非正确地操作)。
纠正措施
由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，(那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措施)是：沟通和适当自检的培训，因为单独一个人执行任务时，工作场所的不当因素会增加操作人员的行为失误。
某实验反应堆燃料试验元件熔化事故 (案例选编4)俞尔俊
1. 操作规程的不足:在操作规程中应明确回路流量是保证试验元件得到冷却的关键，如发现流量偏高，首先应观察回路出口水温及回路进出口水温差，是否有相应的变化(出口水温降低，进出口水温变小)，确认流量偏高后，才能降低试验回路流量。
2. 值班员不能闭锁低流量停堆信号，闭锁了此信号就失去了停堆保护，容易造成事故。对于闭锁低流量停堆信号，至少请示值班长、通知反应堆操纵室，在全体运行人员监视下进行操作。
3. 运行方式上，为了降低电能消耗，将回路循环泵旁路阀关死，使出口阀调节过于灵敏，操作稍有不慎就容易发生事故。应该设置旁路阀及主阀，用两个阀门调节回路流量。
4. 回路流量表在安全上有重要的意义，应有较高的可靠性，并应重视定期检查。但在此事件中仪表失效使偶然发生的事件，不能认为与事故的发生有必然的因果关系。
5. 值班员在上岗前缺乏专门的培训，缺乏堆工及热工水力知识。
美国Browns Ferry控制棒插入故障 的整改措施 (案例选编6) 俞尔俊
1. 对于此类BWR要求连续监测停堆排放箱水位，把水位指示及报警信号送至主控室;
2. 应加强注意防止异物进入反应堆冷却剂系统;
3. 对停堆系统的可用性作定期试验;
4. 对操纵员针对此类事件作专门培训;
5. 通知全部此类BWR照同样要求执行。
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