2019年内科主治医师肺外结核(结核性脑膜炎)解析

多见于3岁以内婴幼儿 ，约占60%

若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高

早期诊断和合理治疗 是改善预后的关键。

二、发病机制

全身性粟粒性结核病的一部分

通过血行播散而来

1) 血-脑脊液途径 主要

2) 脑实质、脑膜结核病灶破溃 其次

3) 临近组织结核灶直接蔓延 偶见

三、病理变化

病变广泛。病变以脑底部 最明显 “脑底脑膜炎 ”

软脑膜充血、水肿、炎症渗出

蛛网膜下腔炎性渗出物积聚(脑底各脑池)

颅神经损害

脑血管病变

脑室管膜炎及脑室扩张脑积水。

结核性脑膜炎的颅底渗出

四、临床表现

典型起病多较缓慢 (婴儿可骤然起病)

一般症状：结核中毒症状

神经系统症状：

脑膜症状

颅神经损害

脑实质刺激性或破坏性症状

颅内压增高

脊髓障碍症状

脑膜刺激征 1.头痛

颅内压增高 2.呕吐

颅神经受累 3.颅内神经损害

脑实质受累 4.意识障碍

脊髓受累 5.瘫痪

6.癫痫

7.失明

8.脑干功能障碍

9.脑疝

1.头痛：最常见、最痛苦

2.呕吐：多喷射状 ，无恶心，与进食无关。

3.颅内神经损害：外面的神仙、看对眼(外展神经、面神经、视神经、动眼神经)

4.意识障碍

5.瘫痪

6.癫痫

7.失明

8.脑干功能障碍

9.脑疝：以小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝多见。

五、实验室检查

1.脑脊液常规检查

(1)脑脊液压力：增高

(2)脑脊液外观：

多为无色透明

蛋白含量增高：混浊的毛玻璃 甚至为黄色

静置：表面有薄膜 形成，但不是结脑特异性表现

(3)细胞数：增多，主要为淋巴及单核细胞;

(4)生化：蛋白↑↑、糖和氯化物↓

2.脑脊液中抗酸杆菌检查：检出率低，诊断有限。确诊

3.脑脊液PCR检测 ：敏感性、阳性率高于CSF涂片和培养，但存在假阳性或假阴性。

4.脑脊液中结核分枝杆菌抗原、抗体检测 ：可作为结脑诊断的辅助手段。

5.酶活性测定 ： 检测较多的为腺苷脱氨酶(ADA)，ADA大于8U/L～10U/L对诊断结脑有意义。

六、结脑的头颅CT或MRI检查

MRI检查在病灶显示方面优于头颅CT。

七、诊断

结核病史/接触史/卡介苗接种史

出现头痛/呕吐&脑膜刺激征

CSF淋巴细胞增多, 糖含量减低

CSF抗酸涂片/结核分枝杆菌培养/PCR

ADA大于8U/L～10U/L

八、结脑的治疗

1.基础治疗 结脑属重症结核，应住院治疗并卧床休息，予患者高热量、高维生素、易消化的食物，昏迷病人应鼻饲，注意水电解质平衡。注意眼部和口腔护理，尿潴留者予导尿，防治褥疮发生。

2.药物治疗 选用具有杀菌作用且能顺利通过血-脑脊液屏障，在脑脊液中有较高浓度的药物。

(1)异烟肼：可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中 。单独应用易产生耐药性。不良反应：末梢神经炎、肝损害。

(2)利福平：与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜，只部分行通过炎性脑膜， 是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性.不良反应：肝毒性、过敏反应。

(3)吡嗪酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌对碱性和中性环境的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺能自由通过正常和炎性脑膜， 是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。不良反应：肝损害、关节酸痛肿胀强直、尿酸增加

(4)链霉素：为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核杆菌有杀灭作用，为半效杀菌药。链霉素能透过部分炎性的血脑屏障， 是结核性脑膜炎早期治疗 的重要药物之一。不良反应：耳毒性、肾毒性。

(5)乙胺丁醇：对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。乙胺丁醇不易透过血脑屏障,但脑膜炎时脑脊液中的浓度约为血药浓度的15~40%

不良反应：视神经损害，末梢神经炎，过敏反应。

注：儿童因乙胺丁醇的视神经毒性、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用

抗结核药物治疗小结

透过正常与炎性脑膜：异烟肼，吡嗪酰胺

只能通过炎性脑膜：利福平，链霉素,乙胺丁醇

方案及疗程：

以HRSZ 联合方案最多

疗程：12～18个月

必要时加用鞘内注药，总疗程18个月以上。

3.糖皮质激素

作用：

能抑制炎症渗出从而降低颅内压;

减轻中毒症状及脑膜刺激症状;

有利于脑脊液循环;

减少粘连，减轻或防止脑积水的发生;

用法：泼尼松30～40mg/日，待病情稳定后逐渐减量

4.鞘内注药

指征：

①颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者;

②脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者;

③脑脊液蛋白量>3.0g/L以上。

方法：缓慢注入(INH及地塞米松)，疗程根据病人病情，好转后逐渐减少给药次数，直至逐渐减完。

5.高颅压治疗

(1)脱水剂 20%甘露醇，快速静点

(2)利尿剂 乙酰唑胺

(3)侧脑室穿刺引流 慢性脑积水经长期治疗无效者

(4)脑疝 建立“降压环”，同时使用脱水剂、利尿剂和激素，快速降低颅内压。